智能财务时代管理会计

在医院精细化管理中的应用探析

一、智能财务时代，医院推行管理会计的背景和动因

大数据、云计算和人工智能等信息技术的发展，引领财务会计工作进入智能化时代。作为会计的重要分支，管理会计渗透于单位管理的全过程，包括会计管理、全面预算、成本控制、内部风险管控、绩效管理、财务决策等，旨在满足单位内部管理的需要。在医院推进管理会计体系建设，是推动医疗体制改革、加强医院治理能力建设、推进医院医院预算、成本、绩效管理的重要手段。管理会计在我国企业管理应用中已有多年实践经验，但在医院管理应用中起步不久，目前应用方式与效果参差不齐。尤其是人工智能时代的到来，医院面临的新技术新项目创新的挑战，医院的管理者必须转变思想观念，高度重视管理会计在医院的推行，逐步建立一套以预算为主线，成本控制为基础，绩效考核为手段的单位内部控制制度，促进医院实现运行新机制和治理机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

二、管理会计在医院经济运营管理中的应用现状和存在的主要问题

目前，管理会计在医院推行主要是基于医院的科室成本核算模块、会计核算模块、His系统、病案系统抓取的数据，分析医院总体运营情况。虽然已经运用了一些管理会计的方法，但并未发挥管理会计在医院决策体系中的重要作用，主要存在以下几个问题：

（一）有全面预算管理的理念，但预算管理业务基本流于形式。

全面预算管理是对预算的编制、审批、执行、控制、调整、考核及监督等管理方式的总称。2016年在内蒙古呼和浩特召开的“全国卫生计生财务处长座谈会暨卫生计生大讲堂”，国家卫计委财务司司长李斌在会上提出，2016年底“所有公立医院要建立并实行全面预算管理”。但在实际开展中，存在诸多问题，医院是重财政预算，轻全面预算管理。预算编制体制不健全，缺少依据，随意性强。预算审批不严肃，预算执行过程频繁追加预算，导致预算松弛，约束力差，采购计划流于形式，存在先采购后审批计划现象，更谈不上预算考核与评价监督。

（二）成本核算方法单一，无创新研究。

全成本核算在医疗行业已经不是新的名词，据调查结果显示，不论是三级公立医院还是二级县级医院，都在不同程度的开展成本核算工作，基本是借助于成本核算软件来实现全成本核算，目前微软望海的成本核算软件运用比较广泛，但相同的软件在不同的医院运用效果参差不齐，这与医院环境、人员的业务素质以及科室间的协同性都有很大关系。大多数医院不论采用哪家的成本核算软件，只是停留在项目成本核算和部分单病种核算，没有学习与创新，不能为医院实行DRGs付费模式提供数据支撑，无法判断医保制定的DRGs付费标准是否符合医院的实际情况，医院出于被动的接受医保定价状态。

（三）财务报表分析信息有效性欠缺，不能为管理层提供有效的决策信息。

医院管理者大多是医学专业出身，对财务报表分析不重视，存在无数据论证扩大医院的投资规模，过量采购耗材与招聘人员等现象，最终形成医院持续发展所需的资产规模、人员结构与医院实际发展状况不匹配，造成国有资产的浪费、医护比例失调、绩效分配不公等，直接影响医院员工的工作态度，严重的导致医患矛盾加深，患者满意度降低。因此，公立医院作为国有事业单位，为了更好的提供公共卫生服务，保护国有资产的安全，保障医护人员的权利，要充分利用财务报表分析提供的有效财务信息作为医院“总量控制，结构调整”的决策依据。

（四）绩效管理制度激励性弱，不能充分调动积极性。

绩效管理在医院已经实行已久，从收支结余为基础的分配方法到目前主要以平衡记分卡为基础的绩效评价体系，医院的绩效管理取得了一定的成绩，但在医院持续发展过程中，绩效方案也要随之调整，对于不同性质的部门，要采取差异化管理。绩效考核指标没有统一标准，执行过程中“人” 的因素很重要，受参与制定绩效管理考核办法与分配方案者的主观判断与业务素质等的影响，会导致绩效制度有失偏颇，不能充分激励医护人员积极性。

（五）面对智能财务时代带来的挑战，财务人员没有管理会计思维。

数字经济已成为中国经济的发展趋势，德勤机器人的出现，会计从业资格的取消，十九大精神中没有提及会计行业，这些信息都告诉我们，会计已经不再是一个独立的行业啦，对于简单重复的会计核算工作，完全可以由数字经济可取代。目前，医院的财务人员普遍没有这种意识，还处于一种“旱涝保收”的思维状态。智能财务时代的到来，会计人应该敏锐的觉察到，转变观念，学习管理会计的知识，来提升自己的价值，及时对自己的职业生涯做出调整。

三、推动管理会计在医院管理中应用的具体措施和方法

（一）建立完善的预算管理制度，加强预算执行的约束力，制定合理的预算评价体系。

为了解决目前医院无预算支付或约束力弱的问题，首先是院领导要高度重视，并牵头成立预算管理委员会，预算管理委员会对院长负责，并制定预算管理制度，对预算的编制、审核、执行、调整与评价进行闭环管理，并将评价结果植入到绩效评价系统，有奖有惩，保障预算的约束力，做到编制有依据，审核要严肃、执行有约束，调整有审批，评价有反馈的闭环式预算管理模式，为医院的可持续发展提供有力的保障。

实现这样的预算管理模式，离不开科学的预算编制方法，这就需要运用管理会计的知识，通过对医院内外环境的评估，根据医院发展的战略目标，编制医院的经营预算、财务预算等。预算编制的形式有权威式预算、参与式预算、混合式预算，就医院目前的情况，适合混合式预算。医院根据发展战略目标制定预算指南，体现了权威式预算的执行力度，科室根据预算指南，编制科室收支预算，体现了参与式预算的民主性。财务部门提供编制预算的参考数据，运用适合自己医院的预算方法，比如增量预算、零基预算、滚动预算等，选择其中一种方法，帮助科室完成预算编制，最终形成医院的总预算。

（二）运用管理会计知识挖掘财务报表数据的内涵，进行多维度的分析，为医院的决策提供有效的决策信息。

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资产负债表关键指标分析

资产负债表是企业在某一个时点上所拥有的资产、负债和所有者权益，又被称为财务状况表。资产负债表上的信息可以协助信息使用者评估企业的资本结构、流动性、偿债能力和财务弹性，并为收益率的计算提供必要的基础。主要关注的分析点有以下几点：

（1）资产负债率的分析

资产负债率是负债总额与资产总额的比值，反应医院总资产中有多大比例是通过债务来筹资的，也可以衡量保护债权人权利的能力。医院对此项考核指标的标准是小于等于40%，那么我们分析此项指标不能仅仅只看报表上负债与资产的比值。比如医院有一批报废资产已经审批，但会计没有在当期下账，那么，报表的资产总额是虚高的，资产负债率就偏低，不能真正体现总资产偿还债务的能力；再一个，要分析负债中有无长期挂账与资产类科目对应的往来账，比如，某个单位职工集资房款与在建工程是对应的，需在办理竣工手续时一次性对冲，但分子分母同时增加一个相同的数，比率不同。如果比率小于1，同时增加一个数，会使资产负债率变大，所以，我们在分析医院偿债能力时要剔除这部分不属于医院真正债务因素的影响，评价医院真实的偿债能力。

（2）流动比率的分析

流动比率是流动资产与流动负债的比值，它是反映医院流动资产的偿债能力，判断原则是越大偿债能力越强，但另一方面，我们研究流动资产的构成，它包含有存货，这个指标并不是越大越好，如果超过正常临界点就表明存货周转率差，需要加快存货周转。

（3）速动比率分析

速动比率是速动资产与流动负债的比率，反应可以随时变现资产的偿债能力。速动资产是流动资产减去存货后的净值，这个比率越高，反应随时偿还债务的能力较强，但比值过大也并不是最好，因为速动资产包含应收账款，医院进行投资决策时，要对应收账款进行分析，要剔除发生坏账可能性较大、金额也较大的应收款项。速动资产还包含有其他货币资金，也要根据资金性质分析，如果属于保证金等有期限的资金，也要根据实际情况提出，分析医院真正可以随时变现资产的偿债能力。

（4）资本结构分析

就是把总资产（或负债和所有者权益）作为基准，将总资产下的项目与基准对比，很容易看出资本的结构，比如固定资产占总资产的比重，所有者权益占总资产的比重等，从而，管理者可以看出医院资产创造价值的能力，可以更加明确的将资本调整至最佳结构。

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收入支出总表分析方法与风险点控制

医院的收入支出总表，是反映医院一定时期的经济运营情况。可以用来评价医院一定时间段的经营业绩，并预测未来业绩，评估未来现金流的风险。

（1）纵向分析

可以把近三年的某年医疗收入作为基准，并将各年度收入下的各项目与其基准对比，可以看出，当期医疗业务成本、管理费用、本期结余各占医疗收入的比重，同时比较不同年度之间同项目占比的变化情况。通过分析可以给管理者提供各成本费用总体占比情况，为控制一般公务性支出提供总体思路。

（2）横向比较

可以确定历史某年度为基准，将其他年度各项数据基准年对比，为管理者提供收、支、余各项目变化趋势图，从而了解医院近年来的经营状况，为调整医院发向提供决策依据。

（3）经营杠杆系数分析

利用收入费用总表分析计算，经营杠杆系数=1+固定成本/经营性收益，医院的固定成本一般指医疗设备、房屋建筑物、其他一般设备的折旧与人力成本。经营杠杆系数越高，经营收益率越高但风险也越高，但它是一把双刃剑。从系数计算公式可以看出，固定成本越高，系数就越高。医院在决定改扩建或购置大型设备时一定要集体讨论，结合医院的现状进行全面论证，不能盲目投资，否则，一旦投资失败，会给医院带来不可挽回的损失。

（4）财务杠杆系数分析

利用收入费用总表分析计算，财务杠杆系数=经营性收益/(经营性收益-利息费用），财务杠杆系数越大融资风险就越高。医院一般涉及的是融资租赁（医院融资需要经过政府部门审批），融资金额也较大，所以一定要分析融资风险程度，融资费用越高，财务杠杆系数就越高，风险就越高。所以，融资对医院也是一把双刃剑，尤其是融资租赁，兼有经营杠杆与财务杠杆双效应，一定要在有充分论证的基础上谨慎选择。

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医疗费用明细表分析方法与关键指标控制

（1）纵向比较与横向比较方法相结合，分析当期医疗收入项目占比情况与不同时期各项目的占比变化趋势，了解各收支项目结构是否合理，根据数据分析引导医疗行为，将医疗收费结构调整至最佳。

（2）纵向比较与横向比较方法相结合，分析本医院医疗收支项目占比情况与同期其他同级标杆医院各项目的占比的差距，制定出更加可行的控制医药费用合理增长的比例。目前国家规定的医院控费指标只有一套标准，在实际执行过程中很难达到理想的效果，甚至有的医院在考核的压力下，做出停手术与不卖药的损害患者利益的做法，这是与医改惠民便民的初衷相违背的，所以，标准的制定必须建立在差异化分析的基础上，保障政策的落地实施。

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现金流量表关键点分析

现金流量表是反映医院营运资本的管理能力。在医院现金流主要是医疗业务的收支现金流、购置设备的现金流、银行借款等融资现金流。我们在编制会计报表时，经常会发现收支结余挺大，但现金流为负数，即流出大于流入，甚至银行账面余额无法支付当月人员经费。出现这种情况一般是存货和固定资产投入过高，占用资金过大，要及时调整物资的采购计划与固定资产投入方案，避免造成医院资金运转困难。

（三）运用多种成本核算的方法对医疗成本进行归集和分派，提升成本管理的有效性。

人工智能时代已经为我们提供了诸多方便，我们可以利用信息化手段，归集各项目、各病种的成本，财务人员应该利用大数据平台，把归集的数据运用作业成本法进行病种成本核算，将同病种费用归集为一个成本动因池，再按影响同病种不同动因分类归集，最后形成同种动因的疾病诊断组费用。尤其是专科医院，医院特点不同，对疾病诊断采取的治疗方案不同，会导致同病种费用归集结果相差较大，所以医院一定要核算病种成本，为医保DRGs付费方式提供有力的数据支撑，使医保定价政策更加符合医疗行业的实际情况，真正起到惠民的效果，推动医改政策的落实。

（四）建立符合现代医院管理的绩效考核体系和薪酬管理制度，充分调动医护人员的积极性。

现代医院管理制度要求健全绩效管理制度，对不同岗位、不同职级医护人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养等方面突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务工作者设定创收指标。将考核结果与岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。这就是平衡记分卡在医院绩效管理中最好的诠释，是管理会计在医院绩效管理中充分的体现，医院要缩小财务指标考核的权重，加大员工成长、患者满意度与医疗质量的考核力度，充分调动医护人员积极性，自觉地与医院的管理理念融为一体。

（五）利用信息化手段，助推医院内部控制体系的建设，实现财务转型。

医院建立整体运营管理平台，将各分散的软件模块整合起来，形成一体化、全程化、智能化、平台化的信息化管理模式，将各业务环节控制点嵌入到信息化管理平台中，实现业财深度融合，建立信息化的内控体系，解放会计核算人员，使专业素质较高的财务人员从简单重复性的会计核算中解脱出来，及时转向关键岗位，运用管理会计学的知识，对数据进行分析、预测，来对业务进行指导和管控，实现智能时代的财务转型。

▎作者：国家卫生健康委员会经济管理行业领军第四期学员 毛菊霞